Declarația pe propria răspundere a persoanei aflate în întreținere 

 

Subsemnatul (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , domiciliat în localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  , nr. . . . . . .  bl. . . . . . . . . . . . . .  , sc. . . . . . . . . , ap. . . . . . . .  , sector . . . . . . . . . . , județ . . . . . . . . . , cod numeric personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , declar pe proprie răspundere că datele următoare sunt reale, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii penale. 
  
Prin prezenta îmi exprim acordul, ca persoană aflată în întreținere, să fiu preluată în întreținere de către întreținător, [calitatea persoanei care ia în întreținere – soț / soție, etc], respectiv: . . . . . . . . . . . . . . . având domiciliul în localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  , nr. . . . . . .  bl. . . . . . . . . . . . . .  , sc. . . . . . . . . , ap. . . . . . . .  , sector . . . . . . . . . . , județ . . . . . . . . . , cod numeric personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
Menționez că la data prezentei declarații obțin un venit de . . . . .   lei / nu dețin venituri din nicio sursă.  
De asemenea, dețin următoarele suprafețe de teren agricol și silvic:  
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
Declar că desfășor / nu desfășor activități agricole, silvicultură și / sau piscicultură. 
  
Mă angajez să comunic persoanei care contribuie la întreținerea mea orice modificare intervenită în situația venitului realizat.  
  
Data                                  Semnătura